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    武夷山國壽:保險公司保的是未知的風險

    2022-09-22 17:25:38      來源:中國人壽南平分公司   責任編輯:王俊杰 我來說兩句
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    【案例分析】

    被保險人宋某于2022年3月1日投保了一份國壽學生兒童組合保險,年交保費200元,包含死亡、重疾、醫療等責任。2022年7月21日,被保險人宋某以發現左腎結石8年至福建省立醫院治療,醫院在全麻下行左側腎盂切開取石術進行治療。被保險人出院后,其監護人于2022年8月8日向保險公司申請理賠。保險公司經過調查,發現被保險人宋某8年前即被診斷有腎結石,但未予特殊處理。后間斷性肉眼血尿,每年2次至3次,此次病情嚴重后前往福州治療。因該次治療花費為被保險人投保前未治愈疾病,屬于保險條款責任免除范圍,故保險公司進行了拒賠處理。

    【名詞解釋】

    既往癥指在合同生效前患的被保險人已知或應該知道的有關疾病。通常有3種情況:1.本合同生效前,醫生已有明確診斷,長期治療未間斷。2.本合同生效前,醫生已有明確診斷,治療后癥狀未完全消失,有間斷用藥情況。3.本合同生效前,未經醫生診斷和治療,但癥狀或體征明顯且持續存在,以普通人醫學常識應當知曉。

    【風險提示】該案例中,投保人未在投保時告知被保險人既往癥,保險公司因被保險人治療既往癥而拒賠,符合保險合同約定。保險是為了防范未知的風險,保險公司承保的也是未知的風險。既往癥是屬于明確已知的、切實存在的風險,不具有偶然性,故不是可保風險,屬于保險條款除外責任范圍。(王振軍)

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